市本级职工二三类门诊慢特病医保报销政策及配额方式温馨提示

为优化医保经办服务,湖北省医疗保障服务平台系统上线后,市本级职工二、三类门诊慢特病从2022年1月份开始仍继续实行系统自动配额,现将市本级职工二、三类门诊慢特病医保报销政策、医疗费用配额参数设置等告知如下:

一、二三类病种范围:

1、二类病种(15个):糖尿病高血压病、肺结核、慢性支气管炎、前列腺疾病、肺气肿、支气管哮喘、脑梗塞、脑出血、心脏病、痛风、慢性肾功能不全、癫痫、抑郁症(含焦虑症、心境障碍)、硬皮病

2、三类病种6慢性胆囊炎(泌尿系统)结石、盆腔炎、子宫肌瘤、颈腰椎病、慢性胃炎、银屑病。

二、门诊慢特病支付比例为:职工医保在职人员75%,退休人员80%。

三、经评审认定,同时取得多个门诊慢特病待遇资格的,按配额标准高的病种确定年度配额标准,并在此配额标准的基础上,其它慢性病按下一类慢性病配额标准的50%增加配额,配额病种不超过两个。

四、市本级职工二、三类门诊慢性病待遇享受人员(含享受二类,三类,二类+三类,二类+二类,三类+二类,三类+三类病种情形),无需前往医保经办机构服务窗口手工配额,系统根据参保人员所在单位缴费基数水平、个人缴费到账情况按月自动后台配额到账。

五、市本级职工二类、三类门诊慢性病配额与参保人员所在单位缴费基数水平挂钩,参保人员所在单位的缴费基数平均水平达到上年度岗平工资95%的,系统会按月自动配额。

六、按月医疗费用自动配额标准为:二类275元,三类225元,二类+二类412.5元,二类+三类387.5元,三类+二类387.5元,三类+三类337.5元。

七、参保人员在定点医药机构按照先使用医保个人账户,再使用门诊慢性病及门诊统筹待遇的先后顺序进行。个人账户余额低于10元时,可以使用门诊慢性病配额刷卡。

八、在职缴费、退休缴费人员门诊慢性病按月自动配额与个人缴费到账情况挂钩,需月度缴费到账才能自动配额。退休不缴费人员正常享受医疗待遇,系统每月自动到账配额。

九、师级在职、师级退休、二级乙等伤残军人、离休、单列人员不实行系统按月自动配额,此类人员需到医保经办机构服务窗口人工配额。

十、参保职工在医疗待遇等待期内的,不予配额。

十一、职工二类、三类门诊慢性病个人政策内自付部分不进入职工大病保险累计报销基数范畴。

十二、职工门诊慢性病各项乙类先自付比例与职工基本医疗保险一致。具体为:乙类药品(含国谈药品)自付5%,特检特治自付10%,国内材料自付15%,进口材料自付30%。

十三、跨县市区参保的,需新参保地登记病种后,进行慢性病自动配额。

咸宁市医疗保障服务中心

2022年1月14日

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